Makale 2

OTİSTİK SPEKTRUM BOZUKLUĞU (OSB) VE CO-MORBIDITY (EŞLİK EDEN DURUMLAR)
Dr.Ruther Van Der Gaag,
ACKJON Üniversitesi Tıp Merkezi, Hollanda
(Autism-Europe tarafından yayınlanan LINK dergisinden alınmıştır.)
Gelişimleri devam ederken, aileler ve profesyoneller zihinsel fonksiyon seviyesi fark etmeksizin Otistik Spektrum Bozukluğu (OSB) olan bireylerin zorlayıcı davranışları ve duygusal problemleri ile sıklıkla karşılaştılar. Bu makalede bu konular co-morbidity (iki hastalığın birlikte görülmesi) bakış açısıyla ele alınacak.
Bu yazıda Co-morbidity açıklanacak ve birçok co-morbidity durumları kısaca tekrarlanacak fakat asıl mesaj şu olacaktır; birçok duygusal ve davranışsal karışıklıklar co-morbidity yüzünden değil, OSB belirtilerine yetersiz ya da küçümseyerek bakılması yüzündendir. Co-morbid durumları için diğer tedavileri gerçekleştirmeden önce mutlaka OSB temel tedavisi yapılmalıdır. Co-morbidity ayrı ayrı ilgilenilen ve sonunda farklı tedavi uygulanan, aynı bireydeki iki veya daha çok hastalık, rahatsızlık veya durumların birlikte varolmaları anlamına gelir. Co-morbidity komplikasyon (belirti) demek değildir. Komplikasyon varolan bir durumun sonucu olarak ortaya çıkan bir problemdir (örnek vermek gerekirse yaranın sonradan enfeksiyon kapması gibi). Hala gelişim psikopatolojisinde ve özellikle OSB’de komplikasyonlar ve co-morbidity arasındaki farkı belirlemek zordur, altta yatan mekanizma ve sebeplerin aslı hakkında çok az şey bilinmektedir. Bazı davranışlar OSB içinde duruma bağlı olarak görülür (Hiperaktivite stresin bir ifadesidir). Bazı durumlarda dürtüsel davranışlarla hiperaktivitenin birlikte gitmesi bir diğer hastalık olarak tanımlanır; Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB). Bu hastalık kendi içinde başka bir tedavi gerektirecektir. Lorna Wing Otistik Spektrum Bozukluğunun semptomlarını 3 ana başlık altında tanımlamıştır.
Camberwell bölgesinden toplanmış dataların analizi ile oluşturulmuştur.
1.Karşılıklı sosyal ilişkilerde bozulma,
2.Sözlü ve sözlü olmayan iletişimde bozulma (hayal gücünü de kapsar),
3.Sınırlı ilgi ve tekrarlayan davranışlar (stereotipiler).
Bu semptom grupları uluslararası sınıflandırılmış sistemler içinde yer alır. (Uluslararası Ruhsal ve Psikiyatrik Hastalıklar Tanı ve İstatistik El Kitabı DSM-4, Uluslararası Hastalık Sınıflaması 10) Bu sınıflandırma sistemleri OSB teşhisi almış bireylerin tanılarının doğruluğunu güvenilir bir şekilde tespit ederler ve böylece onları iletişimsel ve sosyal problemlere verdikleri tepkisel durumlarla gelişimleri ağır bireylerden ayırırlar. Kanner ve Asperger gibi klinikçiler tarafından formüle edilmiş bazı temel problemler basitleştirilirken ve açıklanırken kaybolmuştur. Bu problemler; az ve aşırı duygusallık, aşırı hareketlilik, belirsiz endişeler ve panik, yeme ve uyku problemleri ve otizmli bireylerin yaşadığı şiddetli sinir patlamalarıdır.
Tabi ki bu davranışlar sadece otizmle sınırlı değildir. Bu nedenle, bunları tanımlayıcı kriterler içine almak anlamsızdır. Fakat bir şey akıldan çıkarılmamalıdır; bu semptomlar temel özelliklerle yakın ilişki içindedir ve co-morbid durum olarak değerlendirilmemesi gerekir. OSB’li bir çocuk onu nelerin beklediğini veya ileride ne olacağını anlayamayabilir ve bu sebepten endişelenebilir. Bu durum, bu çocuğun co-morbid endişe hastalığına sahip olduğu anlamına gelmez. Endişenin temellerine geri dönerek çocuğu daha iyi gözden geçirmek ve daha açık iletişimle daha fazla yapılandırılmış ortam sağlamak kaygıyı tedavi edici yöntemlere yardımcı olur. Gerekirse ilaçlı tedaviye izin verilmelidir.
Bu duygu ve davranışsal özellikler bizim otizmde temel hasar olarak bildiğimiz şeyle ilgilidir; bilgi işlemede zorluklar: Otizmli bireyler olayları genel olarak görmezler çünkü detayların içinde kaybolmuşlardır. Bu da endişeyi veya agresif patlamalarla yada panik ataklarla sonuçlanan durumları besleyebilir ve otizmli bireyin benzer şeylere odaklanmak vasıtasıyla azaltmaya çalıştığı strese neden olur (örneğin; stereotipik hareketler veya takıntılar). Bunlar co-morbid durum değil otizmli bir bireyde çok fazla çevresel stresin sebep olduğu semptomlardır.
Aileler ve profesyonel gruplar için bu işaretler şu soruları ortaya çıkarır; Bu kadar fazla baskı bizde nereye yerleşiyor? Çocuk/genç/erişkinin anlamadığı ne? Strese ne sebep olur? Durumlara daha yakından bakmak, otizmli insanların ilgisini çekmeye çalışarak onları rahatsız eden şeyin ne olduğunu anlamak, onların nelerle başa çıkamadığını bulmada bize yardımcı olur. Fakat bazen endişe ve saldırganlık o kadar şiddetli olabilir ki bu durumda ilaç tedavisi gerekli olabilir. Bu semptomların azalmasıyla, aileler ve profesyoneller bu kısır döngüyü kırabilirler. Son zamanlarda RUPP (The US Research Unit for Pediatric Psychopharmacology-Amerikan Çocuk Psikofarmakolojisi Araştırma Ünitesi) düşük dozda nöroleptik uygulamasının otizmli bireylerde acı ve üzüntüye neden olan semptomları azalttığı yönünde ümit verici bulgular yayınlamıştır. Bu zorlayıcı davranışlar öğrenme ve gelişmeye ket vurarak günlük programlara engel olur. Akılda tutulması gerekir ki; RUPP’un kuvvetlendirmeye çalıştığı şey otizmli bireylere nöroleptik verileceği zaman düşük dozajın çoğu durumda yeterli olduğu ve ilaç kullanılan süreyi mümkün olduğunca kısa tutmak için yakın takibin gerekli olduğudur. Birçok vak’ada problemler (semptomlar) otizm ile direkt ilişkilendirilir ve gerçekten de otizmin tedavi yaklaşımından daha fazlasına ihtiyaç yoktur.
Fakat Otizm Spektrum Bozukluğu’nda farklı co-morbid durumlar vardır ve kendi doğruları içinde ciddi değerlendirme ve tedaviye ihtiyaç duyarlar: Otizmli bireylerin üçte birine yakını epilepsi gelişimi (bazen ergenlik döneminde yada daha ileri yaşlarda bile olabilir) gösterirler. Nöbetler çoğunlukla gözden kaçmaz fakat kompleks ve kliniksel açıdan gizli epilepsiyi fark etmek zordur ve iletişim ve öğrenmede büyük problemlere yol açabilir. Otizmli bireylerin hiperaktif olması stresin dışa vurumu gibidir, co-morbid DEHB’ye (Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu) sahip olanlar oldukça fazladır. Bu durumda psikostimülanlar dikkatlerini toplamalarına yardım eder ve dürtüsel davranışlarını azaltır. Psikostimülan kullanımında klinik takip çok önemlidir, çünkü bazı otistiklerde bu tür ilaçlar anxiety (kaygı) ve stereotipik davranışları çoğaltabilir.
Depresyon otizmli bireylerin ailelerinde genel bir özelliktir: DHEB’deki gibi, depresyon ve otizm arasında genetik bağlantı olabilir. İlişkilerdeki kısıtlı limitlerini acı bir şekilde fark eden ve geleceklerinde yalnız kalacaklarını anlayan hafif otizmli, yüksek fonksiyonlu ergenlerde depresyon yaygındır. Fakat depresyon sözel gelişimi olmayan düşük fonksiyonlu bireylerde de meydana gelebilir. Semptomların ifadesi farklı olabilir. Depresif çocuklarda olduğu gibi kızgınlık, üzüntüden daha fazla göze çarpabilir. Depresyon periodları çocuklarda olduğu gibi kısa sürelidir ve duygudurum dalgalanmaları daha ön planda olur. Depresyonla mücadelede, danışmanlık ve antidepresan tedavisi yardımcı olmaktadır. İlaç kullanımının gerekliliği ile ilgili olarak fikir birliğine varılmıştır fakat seratonin inhibitörlerinin ergen depresif hastalarda kullanımına yönelik küçük bir karşıt gurup vardır. Ama bilinmektedir ki; depresif tablonun getirdiği risk, ilaç kullanımının yan etkilerinden çok daha fazladır.
Seratonin inhibitörlerinin kullanılması diğer potansiyel co-morbid durumlara yardımcı olabilir:Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB ) Çoğu zaman obsesyonları takıntılardan ve stereotipilerden ayırmak zordur. Takıntılar ve stereotipiler stres azalmasına yardımcı olurlar. Otizmli bireyler davranışlarındaki beceriksizliğin farkına vardıklarında OKB’de olduğu gibi uyarıcı dürtüler ve kaygı hissetmeye başlayabilirler. Seratonin inhibitörü kullanımı dürtüsel davranışların ve kaygının azaltılmasında yardımcı olabilir.
Son co-morbid durum madde bağımlılığıdır(..ki hafife alınmaktadır). Yüksek fonksiyonlu otistikler ile yapılan takip çalışmalarında %2 sinin durumlarından kurtulmak için psikotropik uyuşturucuları kötüye kullandıkları ortaya çıkmıştır. Madde bağımlığı/ditoksifikasyon kliniklerinde oldukça fazla yüksek fonksiyonlu otistik birey bulunmaktadır. Özellikle bu sektöre bağlı çalışan profesyonellerin otizmli genç ve yetişkinleri ve uygun tedavi yaklaşımlarını tam olarak kavrayamamış olmaları dikkat edilmesi ve üzerinde durulması gereken bir durumdur.
Otistik Spektrum Bozukluğu çok sayıda semptomları içeren kompleks gelişimsel bir durumdur. Hastalığa ait olan ve co-morbid durumlar zor çözülebilirler. Eşlik eden durumları tek başına, ayrı ayrı ele alıp iyileştirmeye çalışmadan önce, otistikler için tedavi programını yakından incelemeli, uygun iletişimin temel kurallarına dönülmeli ve otizmli bireyler için dünyanın mümkün olduğunca belirgin ve anlaşılabilir olmasına rehberlik yapılmalıdır. Hastalığa ait semptomlar yanında comorbid durumlar ortaya çıktığında, bunlar teşhis edilebilir ve bilimsel yollarla tedavi edilebilirler.
Çeviren: Psk. E.fiebnem ZEYBEK